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Un lujo enfermarse en América Latina. Carlos Goedder

Al profesor Gustavo Villasmil, de la Alcaldía de Baruta en Venezuela, por su Mesa Sanitaria de 1997.

Durante el pasado mes de julio, tras algunos reportajes y columnas en distintos medios de comunicación, saltó a la palestra pública colombiana el debate sobre el alto precio de los medicamentos. Poco después, el día 26 de julio de 2013, y aunque el  ministro de Salud Alejandro Gaviria declaró que “este no es un tema que responde a un escándalo mediático ni mucho menos”,  la Comisión Nacional de precios de medicamentos y dispositivos médicos del Ministerio de Salud de Colombia, respondió a la controversia publicando la Circular número 04 de 2013, en donde se regula el precio de casi 200 productos farmacéuticos, dejando en claro su disposición a fijar precios máximos y colocar controles directos sobre varios medicamentos.

Me sorprendió que, aun siendo yo partidario del liberalismo económico, la iniciativa de controlar los precios máximos a algunas medicinas en Colombia me haya parecido plausible. Me mudé a Bogotá luego de residir en Madrid por ocho años, y haciendo comparaciones, es asombroso cómo en Colombia, país con un ingreso per cápita de US$ 7.752, se pagan algunos medicamentos a un precio 10 veces superior que en España, cuyo ingreso per cápita es de casi € 22.000, unos US$ 26.500 aproximadamente. Mi primera compra de medicamentos en Colombia me hizo creer que venía una esmeralda incluida en el empaque. Es terrible y me pregunto cómo es que la gente aún tiene coraje de enfermarse en este país.

Mi reacción favorable a un control sobre los precios de los medicamentos tiene que ver con un tema de sentido común: una persona que se enferma está en una situación de vulnerabilidad. No obstante, esta misma lógica podría extenderse a muchos otros bienes y servicios como la alimentación, los servicios médicos en general y la educación. Pero es evidente que con controles de precios podría terminar generándose un desabastecimiento de ciertas medicinas y podría ocurrir –nunca más afortunada la frase– que el remedio sea peor que la enfermedad.

¿Son los laboratorios químicos multinacionales unos villanos como nos quieren hacer pensar algunos exaltados? ¿Hay una razón coherente, distinta a la codicia, para explicar que un medicamento sea mucho más caro en un país pobre? ¿Qué puede aportarnos la teoría económica para dilucidar qué debe hacerse en materia de precios farmacéuticos?

A continuación repaso algunas consideraciones que nos da la teoría económica, esperando que sirvan de guía para orientar el debate sobre políticas públicas con respecto a los precios de las medicinas, para así evitar caer en razonamientos simplistas.

Lo primero que debo destacar es que esto dista de ser un problema tercermundista. La literatura que empleo para este análisis es anglosajona y muchos de los trabajos surgieron como respuesta a declaraciones exaltadas contra la industria farmacéutica que realizó el expresidente estadounidense Bill Clinton, al asumir el poder en 1993. Existe una línea ineludible de investigación sobre la materia.

La Economía de la Salud

Como principal hito en temas médicos, los economistas tenemos un trabajo del premio Nobel de Economía (1972) Kenneth Arrow (1963), (es uno de los veinte artículos más citados en investigaciones económicas), en donde se señalan varios elementos distintivos en la demanda de servicios médicos, incluyendo los medicamentos. Es importante señalar al menos tres:

1. La demanda de servicios médicos es errática e impredecible: no podemos predecir a ciencia cierta cuándo enfermaremos. El costo de la salud no tiene que ver solamente con las  medicinas, sino que involucra los ingresos que perdemos al estar enfermos. Además, a diferencia de la demanda de alimentos, no es un tema que se resuelve simplemente con dinero. El viejo adagio que pide salud, dinero y amor separadamente ya advertía esto desde tiempos inmemoriales.

2. Incertidumbre: tenemos aversión al riesgo como consumidores de medicinas, pues a diferencia de otros productos, probar un servicio médico equivocado puede ser fatal. Tenemos dificultades para predecir cómo nos irá con un médico o medicina y muchas veces no tenemos tiempo o salud suficiente para generar una curva de aprendizaje.

3. Asimetría de la información: los médicos y farmaceutas tienen más información que los pacientes. Es más, los médicos insisten en ello para cobrar sus honorarios. Simplemente la jerga médica es imposible de entender –aun consultando internet- y la medicina dista de ser una ciencia exacta.

La economía de las empresas farmacéuticas

Los laboratorios farmacéuticos tienen una particularidad que los diferencia de cualquier negocio: tienen un coste marginal de producción muy bajo con respecto al precio final del medicamento. El gasto de los laboratorios viene de otra arista: la investigación y desarrollo (I+D). Los laboratorios tienen que invertir en desarrollar los nuevos químicos y pasar todas las validaciones que hacen las autoridades para aprobar el medicamento. En 2002, Ernest Berndt estimaba que el costo total de introducir un nuevo medicamento en Estados Unidos era de US$ 802 millones, el doble de los US$ 350 millones que se necesitaban en los años noventa (Berndt, 2002, p. 55).

Scherer (1993) nos recuerda además que pocos medicamentos son exitosos: “el desarrollo de nuevas medicinas se parece a una lotería riesgosa que da mucha recompensa a unos pocos ganadores, mientras que la mayoría pierde dinero” (Scherer, 1993, p. 106). Los laboratorios generan el 55% de sus ingresos en diez medicinas exitosas, como los llamados “blockbusters[1], mientras muchos medicamentos desarrollados generan menos ventas o simplemente fracasan.  Además, las empresas farmacéuticas vienen teniendo mayores gastos publicitarios, invirtiendo en promedio el 15% de sus ventas (Scherer, 1993, p. 56).

Estas consideraciones nos muestran que lejos de ser unos villanos, los laboratorios tienen una importante función en el sector salud: desarrollar nuevas fórmulas que nos mejoren la calidad de vida, lo cual demanda unas altas inversiones y muchos riesgos. Lo que recogen los precios de los medicamentos es esa inversión inicial en innovación, lo cual muchas veces no se captura en los balances de los laboratorios bajo la contabilidad tradicional. El regulador (en este caso el Estado), parece estar considerando solo el precio del medicamento respecto al costo de fabricación, perdiendo de vista todo lo que se invierte en el proceso previo de investigación.

Las patentes

La solución para compensar a los laboratorios ha sido darles patentes sobre sus medicamentos. Esto los protege de la entrada de otros competidores y con su duración (puede prolongarse hasta 15 años), compensa también la demora que estipulan las autoridades para que se apruebe un nuevo medicamento.

Cada vez más acuerdos comerciales internacionales se han empeñado en que se protejan estas patentes farmacéuticas, las cuales, indudablemente, encarecen los medicamentos a los que se aplican, pero tienen una contrapartida favorable: estimulan a que se invierta en I+D para sacar nuevos medicamentos al mercado. Este es otro punto relevante: controlar los precios de los medicamentos puede disuadir el esfuerzo innovador.

La paradoja de los genéricos

En Colombia se olvidan las facilidades para comercializar medicamentos genéricos[2]. Estos tienen la misma fórmula que los medicamentos que comercializan los laboratorios con marcas más reconocidas (y precios más caros). Sin embargo, Scherer (1993) nos señala una paradoja sorprendente de los genéricos: los medicamentos que son “clonados” no bajan su precio de manera relevante (apenas un 2%), y en algunos casos incluso suben su precio (Scherer, 1993, p. 101). Además, con los genéricos surge un mercado segmentado en dos: los que compran el genérico y los que siguen siendo sensibles a la marca y a las drogas “originales” más caras.

¿Por qué se sigue comprando la misma fórmula en una presentación más costosa? Aquí aparece uno de los temas claves y polémicos, descifrar por qué muchos médicos y pacientes prefieren usar la medicina de una marca más fuerte (no hay que ser muy astuto para saber que muchos médicos reciben publicidad y muestras de estas marcas).

El problema evidencia un importante aspecto de la demanda por medicamentos: el sujeto que consume el medicamento (el paciente) es diferente a quien toma la decisión de compra (el médico que da la receta) y a quién financia (en muchos casos el seguro médico privado o social). El consumidor de medicamentos muchas veces ni siquiera sabe que existe el genérico, confía en su médico y sabe que le pueden reembolsar parte del gasto si tiene la fortuna de contar con un seguro.

Mala medición de la inflación en medicamentos

Scherer (1993, p. 102-3) nos habla de las “perplejidades en los índices de precios de los medicamentos”. Muchas veces la canasta de medicamentos que se usa para medir el rango de los precios tiene una serie de debilidades que exageran el costo final ante la opinión pública:

– No consideran los medicamentos genéricos disponibles. Estos medicamentos  ponderarían a la baja el precio en las drogas que sustituyen.

– No distinguen entre medicamentos nuevos y ya existentes. Los precios de los medicamentos tienen ciclos de vida y suelen salir con un precio más bajo para ganar mercado y luego aumentar su valor.

– Se carece de “índices hedónicos”. Esto significa que quien compra medicamentos puede estar evitando, gracias al producto que adquiere, una serie de costos adicionales en servicios médicos de hospitalización o en días perdidos de trabajo. El medicamento puede estar ahorrando muchos costos adicionales y esto se pierde de vista.

Los mercados emergentes

Michael Kremer (2002) estudia varios de los problemas que se presentan en los países en desarrollo para la industria farmacéutica. El primero es de escala: el gasto de 38 países africanos en medicamentos era menor al del estado norteamericano de Connecticut en 2001. Para esa época, los países latinoamericanos representaban el 7,5% de los ingresos para los laboratorios farmacéuticos multinacionales (Kremer, 2002, p. 70).

Es por esto que antes de la era de los acuerdos de libre comercio internacionales, algunos laboratorios realizaban una práctica que los economistas conocemos, pero el público general desprecia: discriminación de precios. La teoría microeconómica demuestra que para maximizar ingresos, una empresa puede cobrar más caro el mismo servicio a quien tiene mayor disposición de  consumirlo. En los mercados emergentes, los laboratorios eran más laxos con sus precios y menos exigentes sobre las patentes. El resultado fue que los consumidores en países desarrollados comenzaron a protestar por los exorbitados precios farmacéuticos en sus países, tomando como evidencia los menores precios en mercados emergentes. Una de las anécdotas más terribles sobre estas denuncias ocurrió en 1982, cuando la senadora estadounidense, Paula Hawkins, protestó porque el precio de una serie de vacunas era el triple cuando se vendía al Gobierno de Estados Unidos que al comercializarlas en naciones extranjeras. El laboratorio fabricante, ante la interpelación oficinal, optó por dejar de acudir a las licitaciones de UNICEF para comercializar las medicinas a bajos precios en naciones pobres (ver Kremer, 2002, p. 74). Vaya uno a saber cuántos niños murieron como consecuencia.

El problema de los mercados emergentes es la percepción de que se aprovechan gratis o a menor precio de todo el esfuerzo de investigación y verificaciones que se conduce en naciones desarrolladas. De allí que en acuerdos comerciales internacionales se tienda a proteger al lobby de laboratorios y a exigir que se respeten las patentes.

Los economistas hablan del problema de las externalidades para referirse a las consecuencias involuntarias de nuestro consumo o producción. En el caso de los medicamentos, el consumidor del tercer mundo jamás piensa en el problema de la producción en los laboratorios internacionales. Y también hay otra dificultad: consumir un medicamento y dejar de consumirlo, por decisión propia y no por prescripción médica, puede afectar la salud del resto de los ciudadanos. Alguien que se medica mal y consume antibióticos de forma excesiva, puede terminar generando cepas más poderosas de un virus que posteriormente me pueden atacar a mí. Estos temas cobran relevancia en mercados emergentes por la falta de médicos capacitados y de consumidores educados.

Kremer señala un problema de fondo en el mercado de medicinas para las economías pobres: “el abastecimiento de medicinas es frecuentemente ineficiente y corrupto, y la regulación inapropiada puede impedir el acceso. Adicionalmente, los trabajadores del sector salud son poderosos respecto a los pacientes”. (2002, p. 75)

Esto nos lleva a meditar sobre nuevas aristas en el problema latinoamericano de los altos precios de las medicinas:

– El problema de los precios puede estar lejos del laboratorio fabricante y residir en una ineficiente distribución privada. La distribución de los medicamentos se puede encarecer por la mala infraestructura local (en Colombia hay severos problemas de vías de comunicación y transporte, por ejemplo), la poca competencia en la distribución, y las redes de farmacias que hacen acuerdos de precios. Los mayoristas farmacéuticos como las venezolanas Locatel y Farmatodo (ahuyentados de su país por el comunismo del régimen chavista) han sido una innovación reciente en Colombia.

– El gobierno, como comprador de medicinas, puede favorecer precios elevados que favorezcan a laboratorios “amigos”. He visto personalmente fortunas construidas sobre la provisión de medicamentos al Seguro Social venezolano, y destaco que algunas existían incluso antes del régimen chavista.

– El servicio público de salud se ocupa más de los salarios para el poderoso lobbymédico, que de tener presupuestos para las medicinas que necesitan los pacientes. Luego no es sólo un tema de laboratorios fabricantes. La cadena de distribución y venta al público es un asunto crítico en la formación del precio final. Y hay que preguntarse también por los aranceles y restricciones de divisas para adquirir los medicamentos o sus componentes.

 Recomendaciones de política pública

Scherer concluye en su trabajo: “la marcha desenfrenada hacia una regulación de los precios en la industria farmacéutica puede entorpecer seriamente los incentivos de la industria para invertir en nuevos productos. Los organismos de gobierno que regulan los precios y beneficios están caracterizados por un sesgo miope.” Y agrega: “Una mejor aproximación (…) sería trabajar hacia mejorar la información en el mercado farmacéutico, de tal manera que cuando expiren las patentes de nuevas drogas, los productos genéricos se conviertan en sustitutos más efectivos”. (1993, p. 113)

Tras todas las peculiaridades que he expuesto sobre el mercado farmacéutico, la postura de Scherer adquiere todo su sentido. El control de precios simplemente es un recurso fácil –no dudo que sea bien intencionado-, que nos seduce y para nada resuelve los problemas de fondo.

Tres elementos son relevantes a la hora de pensar los topes al precio máximo de los medicamentos:

En primer lugar, la asimetría de información que ya nos anticipaba Arrow desde 1963. El mundo farmacéutico es complejo, pero en un servicio público el objetivo debe ser favorecer la difusión de información sobre los prospectos de las medicinas, sobre sus principios activos y notificar a los pacientes cuáles son los medicamentos genéricos indicados para su enfermedad.

En segundo lugar, como encontraron Duggan y Scott[3] (2010), al estudiar el impacto a corto plazo de un capítulo del programa Medicare en Estados Unidos (el programa de cobertura de seguridad social), es importante el manejo de formularios que permitan a los pacientes encontrar tratamientos alternos (y menos costosos) que los patentados. Las aseguradoras que manejan formularios y tienen mandato de comprar los medicamentos con ahorro en costes, consiguen economizar en gastos farmacéuticos. Además, estas empresas tienden a hacer un trabajo de procesamiento de información que es inaccesible para el consumidor individual. Los consumidores individuales agrupados –no sólo en aseguradoras, sino en asociaciones de pacientes- pueden hacer el trabajo de buscar mejores precios en medicamentos, porque cuentan con economías de escala ausentes para el consumidor particular.

En tercer lugar, dado que los mercados emergentes tienen una serie de dolencias y enfermedades distintas a las de los  mercados desarrollados, bien por su geografía (la malaria por ejemplo) o por sus menores ingresos, se puede considerar la financiación estatal para el desarrollo de nuevos medicamentos. Como indica Kremer (2002), hay dos tipos de programas estatales para estimular la investigación en nuevas medicinas: por una parte están los programas push, que subsidian a los investigadores y sus insumos, guiándose por los proyectos que presentan; y por otra están los programas tipo pull que ofrecen volúmenes de compra y precios garantizados a quienes consiguen inventar una fórmula exitosa (2002, p. 82).

En mi experiencia personal con la salud española (por cierto, desafortunada en cuanto a médicos), un destacado dermatólogo me comentaba que los fondos públicos en investigación sanitaria se desvían hacia médicos que presentan proyectos de investigación, sin ningún tipo de garantía sobre el resultado final, y muchas veces sin seguimiento o control por parte del Estado. Esta es precisamente la ineficacia de los programas gubernamentales tipo push.

Kremer apunta hacia los programas tipo pull como los más eficaces, en los que el investigador sabe que solo recibirá subsidios estatales y recompensas cuando entreguen un proyecto médico exitoso. En este caso los riesgos van por cuenta del investigador y este será más cuidadoso para buscar las alternativas más viables y eficaces para conseguir una fórmula exitosa y finalmente el apoyo estatal. El gobierno no tendrá que andar verificando quién tendrá éxito sobre un papel guiándose por lo hermoso que se vea el proyecto, porque premiará directamente los resultados.

Estoy convencido de que estas son ideas mucho más eficaces para abaratar las medicinas a la gente. Desde luego, invito a los responsables de políticas públicas, a sus asesores y al elector a que tenga en cuenta estas consideraciones que la teoría económica nos ofrece, en lugar de caer, como yo mismo lo hice, en la retórica fácil sobre un tema tan sensible como las medicinas.

CARLOS GOEDDER ― REVISTA PERSPECTIVA


[1] Aquellos fármacos superventas cuya facturación puede superar los mil millones de dólares anuales.

[2] Los medicamentos genéricos cobraron dinamismo con la legislación estadounidense conocida como Waxman-Hatch Act de 1984.

[3] Estos autores también ponen en consideración el concepto de “formulario” como “mecanismo que permite al comprador identificar un tratamiento terapéuticamente similar como un sustituto viable de un tratamiento patentado” (Duggan & Scott, 2010, p. 590).


Arrow, Kenneth J. (1963). Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care.  The American Economic Review. Volumen LIII.

Berndt, Ernst R. (2002). Pharmaceutical in U.S. Health Care: Determinants of Quantity and Price. Journal of Economic Perspectives. Volumen 16, No. 4, pp. 45-66.

Kremer, Michael. (2002). Pharmaceuticals and the Developing World. Journal of Economic Perspectives. Volumen 16, No. 4, pp. 67-90.

Schrer, F. M. (1993). Pricing, Profits, and Technological Progress in the Pharmaceutical Industry. Journal of Economic Perspectives. Volumen 7, No. 3, pp. 97-115.

Duggan, Mark & Scott, Fiona. (2010). The effect of Medicare Part D on Pharmaceutical Prices and Utilization. American Economic Review. Volumen 100. No.1, pp. 590-607.