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Enfermedad mental: alternativas para un problema público. Carlos Goedder

El Reporte Mundial sobre Felicidad identifica las enfermedades mentales como el principal obstáculo para la felicidad individual, con grandes costos sociales y tratamiento insuficiente, existiendo alternativas eficientes para abordarlas

El economista británico Richard Layard viene desarrollando una línea de trabajo sobre la medición de la felicidad y las políticas públicas para promoverla, cambiando el enfoque de medir la prosperidad sólo en términos de PIB per cápita y crecimiento del PIB. Una de sus obras fundamentales está traducida en castellano por Editorial Taurus y la consideraré para un artículo futuro: La felicidad. Lecciones de una nueva ciencia (traducción de Victoria E. Gordo y Moisés Ramírez, 2005).

Entre los documentos generados por su investigación está el Reporte Mundial sobre Felicidad (World Happiness Report) y como contribución a su segunda entrega aborda el problema de enfermedades mentales y felicidad. Los hallazgos son sorprendentes. La referencia (está sin traducir al castellano): LAYARD, Richard, Dan Chisholm, Vikram Patel y Shekhar Saxena. “Mental Illness and Unhappiness”. IZA Discussion Paper Series. No. 7620, September 2013.

Las terribles cifras

Las enfermedades mentales constituyen, en conjunto, la variable que mejor explica el que las personas “se sientan miserables” – que estén en el peor cuartil de la población en términos de satisfacción con la vida-. Una breve nota técnica (se puede omitir sin pérdida de continuidad): En países como Reino Unido son la variable preponderante con 46% de coeficiente en la regresión estadística que coloca la felicidad como variable dependiente (con nivel de confianza de 99%), superando a problemas de salud física con 8% y el desempleo con 2%. En el caso alemán los problemas mentales tienen 26% de coeficiente frente a 16% de enfermedades físicas y 4% del desempleo. En Australia se sigue una tendencia semejante: problemas mentales con 28%, dolencias físicas con 8% y desempleo con 5%. El nivel de ingresos no tiene significación estadística positiva en el resultado.

Las enfermedades mentales afectan en promedio a 10% de la población mundial, esto es, tenemos a 676 millones de personas con estas dolencias actualmente. ¿Cuáles son estas enfermedades? Las más comunes son la depresión y los desórdenes de ansiedad. Otras dolencias más severas incluyen el trastorno bipolar y la esquizofrenia. Estos padecimientos parecen tener coeficientes fundamentalmente estables de incidencia en las naciones. Siguiendo a los autores: “… La Encuesta de Salud Mundial encontró los siguientes estimados puntuales para depresión entre adultos: países de alto ingreso 7,1%, países de ingreso medio-alto 7,6%, países de ingreso medio-bajo 6,4% y países de bajo ingreso 6%” (p. 7).

Los autores consideran el conjunto de dolencias de depresión, desórdenes de ansiedad y problemas de conducta infantil. La estadística de casos es abrumadora para la población mundial: 6,8% padece depresión (404 millones de personas), 4% trastornos de ansiedad (272 millones) y 1,2% de la humanidad son niños con desórdenes de conducta (85 millones). Una misma persona puede padecer depresión y trastorno de ansiedad, además de haber tenido trastornos de conducta infantil en su historia personal. Sumando todas estas dolencias, encontramos un patrón de incidencia con algunas variaciones regionales: los autores consideran qué porcentaje de los años viviendo bajo enfermedad e incapacidad provienen de estas enfermedades, encontrando que el índice varía entre 10% y 18%, con una mayor prevalencia en África del Norte y Medio Oriente (casi 18%) y encontrando en América Latina que el índice alcanza 16% en la zona tropical, en torno a 15% para el Cono Sur Latinoamericano y niveles ligeramente por encima del 14% para América Central y América Andina. En el Caribe el nivel se halla en 12%, en línea con Europa Occidental. En Norteamérica (sin México) el indicador es 14%, en línea con Europa del Este. Las zonas asiáticas – dejando aparte el Sudeste Asiático con 14% – están en niveles más cercanos al 10%   Estamos hablando de que un adulto promedio que viva 70 años está sujeto a pasar entre 7 y 12,6 años padeciendo estos terribles trastornos, con ligeras diferencias según la región en que desarrolla su vida.

Se encuentran patrones demográficos: las mujeres tienen mayor incidencia de depresión (un estudio coloca el porcentaje de mujeres deprimidas en 5,9% frente a 3,8% en hombres) y los trastornos mentales disminuyen según la edad, siendo que entre 15 y 19 años se pierde en media 20% de los años vitales por  depresión, desorden depresivo persistente (en inglés dysthymia) o trastornos de ansiedad, bajando el indicador a 15% hacia los 35-39 años y colocándose por debajo del 10% en la franja de 60-64 años. En los años en que tenemos más capacidad para producir y estamos con mejor físico, estamos en media más expuestos al riesgo de enfermedad mental.

La OECD es una organización con sede en París que agrupa las naciones más desarrolladas o en mayor avance hacia el desarrollo. Se ha encontrado entre sus miembros que el coste económico de estas enfermedades mentales supone un 6% de la producción nacional, descompuesto de esta forma: un 4% de la producción por personas que quedan incapacitadas por las dolencias y dejan de trabajar, 1% por absentismo laboral (personas con estos trastornos pierden horas de oficina) y otro 1% por lo que en inglés se llama presenteeism y viene hacer el “hacer acto de presencia” en el lugar de trabajo, pero con poca productividad, precisamente por el malestar que supone estar deprimido o ansioso (faltaría sumar estos mismos efectos para quienes viven con enfermos mentales). El 33% del presupuesto de beneficios por discapacidad que otorgan las naciones más desarrolladas mediante la Seguridad Social se destinan a personas con estos padecimientos –sin incluir enfermedades psicosomáticas derivados de ellos-. En torno a 1.5% del PIB se consume por estos beneficios sociales y la pérdida de recaudación fiscal por las personas que han quedado incapacitadas por enfermedad mental.

Para complicar más este cuadro, pocos de los enfermos mentales están siendo tratados. Los autores denominan este problema como “brecha de tratamiento” (treatment gap, p. 9). Menos de la mitad de los casos de desorden bipolar, depresión, trastorno de ansiedad y dependencia del alcohol son atendidos por los servicios de salud. La brecha empeora para naciones pobres. Entre naciones de ingresos más altos se atiende entre 25% y 60% de los pacientes en esta condición; en naciones pobres apenas entre 10% y 30% reciben atención médica.

En el caso de depresión, por ejemplo, si se mide la atención a casos severos, el porcentaje de pacientes atendidos alcanza 60% en EEUU, estando España próxima a ese nivel de tratamiento y Bélgica algo por encima; Israel, Italia, Francia y Países Bajos están en torno al 50%. En Alemania el índice de atención médica baja a 40%. En Colombia y México está entre 25% y 30% – cercano a los niveles de Japón, el peor entre las naciones desarrolladas del panel-. En China y Nigeria anda en torno al 20%. Vale insistir que es depresión severa. Una depresión leve saca casi 30% de casos atendidos en EEUU, no llega al 20% en España, está en casi 10% para México y Japón, quedando en torno a 8% para Colombia y Ucrania y con China, el país más poblado del mundo, en un nivel de atención cercano al 2% (ver Figura 4 del estudio, p. 10)

Hasta aquí, el recuento es abrumador. La buena noticia es que hay solución y es sustentable, para los que están pendientes de las finanzas públicas, en términos de costo-beneficio.

La política de salud

Los autores señalan:

“La baja tasa de tratamiento de las enfermedades mentales comparadas con las dolencias físicas es un caso extremo de discriminación. No hace sentido porque:

  • las enfermedades mentales sin tratamiento ejercen un coste altísimo sobre la sociedad, y
  • existe buen tratamiento, el cual no es caro.”    (p. 11)

Y agregan:

“Hasta los años 1950 había poco que se pudiese hacer por personas con problemas de enfermedad mental, salvo ofrecer cuidado amable y compasivo. Pero desde los años 1950 en adelante nuevas drogas han sido descubiertas que pueden ayudar con la depresión y los desórdenes de ansiedad, el desorden bipolar y los desórdenes psicóticos. Luego, desde los años 1970 en adelante, nuevas formas de terapia `psicológica basada en evidencia fueron desarrolladas, especialmente la terapia cognitiva conductual (CBT, por sus siglas en inglés), las cuales han sido sometidas al mismo riguroso control que las drogas.” (p. 13)

En la mayoría de países el tratamiento mediante fármacos y terapia consiguen tasas de recuperación del 50% en plazo de cuatro meses para casos de depresión mayor, si bien se encuentra que hay recaída si se suspende la medicación, con menor probabilidad de que esto ocurra si hay terapia cognitiva conductual en el tratamiento. Se encuentra que unas 16 sesiones de terapia consiguen niveles de recuperación próximos al uso de farmacología.

¿Cuánto cuesta esto? En naciones desarrolladas una sesión de terapia vale en media USD 150. No obstante, sin dejar de apelar a la obvia razón humanitaria, hay un fuerte argumento económico por hacer accesibles estos tratamientos. El beneficio económico para la sociedad es enorme en términos de productividad, ahorro en gastos de seguridad social e incremento en recaudación impositiva.

En Reino Unido se encuentra que un tratamiento puede valer en torno a 750 libras esterlinas, mientras el coste de ayuda desde la Seguridad Social para una persona incapacitada por depresión es en torno a ese mismo importe por mes. Si se atiende a cien personas con la dolencia, el costo del tratamiento para todas ellas es 75.000 libras. Con que cuatro de los pacientes vuelvan al trabajo de manera continua por dos años, el beneficio individual es 750 libras mensuales  (lo que habría gastado la Seguridad Social en cada paciente si estuviese incapacitado) x 24 meses, esto es 18.000 libras para cada una de ellos y 72.000 libras para los cuatro en conjunto. Con esto, ya el beneficio iguala el coste del tratamiento. Insisto: este tipo de análisis es lo que se llama en economía “costo-beneficio” y supone contrastar costos con beneficios esperados. En este caso de enfermedades mentales el cálculo da favorable porque el coste del tratamiento es bajo contra lo que se perdería sin tratamiento en: producción, beneficios sociales e impuestos no recaudados. Y encuentro que se está dejando de considerar en este estudio las “externalidades”, es decir, el efecto de la mejoría del paciente en la productividad de sus familiares y allegados, quienes muchas veces abandonan el trabajo o rinden menos en él por socorrer al enfermo.

Este tipo de cuentas se pueden replicar en naciones donde el tratamiento es menos caro que el mundo desarrollado (en naciones pobres los médicos ganan menos y las medicinas suelen ser más baratas). En India y Sudeste Asiático un tratamiento de 6 meses anda en el rango de 20 USD – 60 USD por paciente con depresión. Con que el paciente gane 20 días sin darse de baja en el trabajo, el beneficio de su producción está entre USD 500 y 1.000.  La media de países es que la terapia cognitiva suponga en 10 sesiones el 50% del salario medio. En un país de renta baja, con un salario mensual de USD 200, la atención a 100 pacientes supondría USD 10.000 de costo. Si cuatro pacientes vuelven al trabajo de manera continua por dos años, generan cada uno de ellos un ingreso de 24 meses x 200 USD de salario, esto es USD 4.800 y en conjunto USD 19.200. Esto es, incluso con una tasa de recuperación tan baja entre los pacientes, las cuentas le dan favorable a cualquier Seguridad Social que financie el tratamiento.

Un punto a destacar es que el 50% de estos trastornos depresivos y de ansiedad se manifiestan hacia los 15 años. Estos trastornos infantiles y juveniles se dividen entre desórdenes “internalizados” (ansiedad y depresión) y los “externalizados” (desórdenes de conducta, incluyendo desorden de hiperactividad y déficit de atención). Un tratamiento oportuno desde estas edades supone recuperación en torno al 50%-60% con terapia cognitiva y de 70% en trastornos conductuales infantiles con medicación (los autores mencionan la sustancia metilfenidato). La infancia y juventud suponen un importante componente para la felicidad adulta. La satisfacción con la vida a los 34 años se halla correlacionada en 21% con la salud emocional en la infancia, en 10% con la conducta durante la infancia y en apenas 5% con el desempeño intelectual en los primeros años de vida, según evaluaciones estadísticas. El factor más importante en la vida hogareña durante nuestro crecimiento emocional durante niñez y adolescencia, según los estudios que comentan los autores, es la salud emocional materna.

Con toda esta evidencia, los autores concluyen: “También necesitamos una sociedad más consciente de la salud mental. Cada maestro de escuela necesita estar atento a los problemas de salud mental y ser capaz de identificarlo en los niños a quienes enseñan. De manera similar, cada gerente necesita estar consciente de estos problemas y saber qué acción tomar cuando los empleados se enferman o están experimentando problemas mentales. Los gobiernos también necesitan planificar las consecuencias para la salud mental de los cambios macroeconómicos y sociales.” (p. 18). También Layard y su equipo exhortan: “Si queremos un mundo más feliz, necesitamos un nuevo acuerdo social en salud mental.” (p. 19). En fin, me temo que en empresas, gobiernos y algún grado escuelas tenemos a muchos enfermos mentales al mando, no precisamente con depresión o ansiedad paralizantes, sino con mucha neurosis, insensibilidad y carencia de inteligencia emocional. No sé si podemos esperar mucho de estos psicópatas y sociópatas premiados por el poder en una sociedad que ve depredación como éxito, mas sin duda una presión ciudadana hacia la sensibilidad con las enfermedades mentales y las cuentas que comprueban el beneficio de esta actitud, ayudarán decisivamente.

El estudio menciona iniciativas de salud pública para atender enfermedades mentales. Señala el programa “Improving Access to Psychological Therapies” (IAPT, que se traduce como “Mejorando el Acceso a Terapias Psicológicas) en Reino Unido y un caso de habla hispana, en Chile. Cierro con la sección siguiente, comentando el afortunado caso chileno.

El ejemplo chileno

Busqué en la bibliografía del trabajo anterior la referencia sobre Chile y conseguí el artículo que emplearon en el estudio. La referencia es: ARAYA, Ricardo, Rubén Alvarado, Rodrigo Sepúlveda y Graciela Rojas. “Lessons from scaling up a depression treatment program in primary case in Chile”. Revista Panorama de Salud Pública, 32(3), 2012, pp.234-240.

La clave es “escalar” el servicio público de salud a enfermos mentales. “Escalar” significa incrementar el alcance y llegar a la mayor población posible. Se parte de experiencias en menor escala y se procede a ampliar el servicio. Esto ha ocurrido con el Programa Nacional de Diagnóstico y Tratamiento de la Depresión, PNDTD, iniciado en la atención de salud primaria chilena en 2001 e institucionalizado como programa nacional en 2003. Existen cerca de 500 centros de salud chilenos afiliados, dando seguimiento de hasta 6 meses al paciente y refiriéndolo a atención psiquiátrica si hay depresión severa (7% de los casos). Para el diagnóstico se aplican los criterios del ICD-10 (clasificación internacional de enfermedades por la Organización Mundial de la Salud) y se emplean tanto medicación como psicoterapia, tanto individual como grupal (Ver Box 1, p. 235). En 2007 el Programa atendía 150.000 personas, habiendo empezado en 2001 con menos de 25.000.

Evaluando el éxito del Programa mediante entrevistas a sus principales decisores, el artículo encuentra que algo influyó poderosamente en el PNDTD: los estudios sobre salud pública conducidos en los años 1990 y su reseña desde los medios de comunicación. Siguiendo a los autores: “Durante los años 1990, los temas de salud mental se mantuvieron como un foco de interés en los medios de comunicación. En Chile, ministros y políticos y personajes relacionados, son sensibles a la presión de los medios de comunicación. Por tanto, los autores conjeturan que iniciativas que encajen bien en el momento político prevaleciente son más probables de ser implementadas.” (p. 238)

Otro paso importante fue rotular las dolencias con el nombre correcto, pasando del ambiguo y políticamente correcto “problemas emocionales” al término “depresión” para definir los padecimientos de los ciudadanos afectados por esta dolencia (p. 236). El Estado chileno invirtió en traer especialistas de EEUU en tratamiento de depresión (ya se vio en el artículo de Layard que este país está en los mejores niveles de atención a ciudadanos deprimidos) y estudios de costo-beneficio para el tratamiento desde la atención médica primaria. En los ensayos del tratamiento desde la salud primaria, se encontró que 70% de las mujeres deprimidas se recuperaban en el lapso de 6 meses, contra un índice de 30% desde la atención médica convencional vigente (p. 236). El Ministerio de Salud colocó en el año 2002 la depresión como el tercer problema de salud más importante para Chile (p. 237).

Un salto cualitativo importante fue incluir a los psicólogos en los centros de salud primaria. Hasta 1993 esto era poco común y con el PNDTD se dio un cambio a esta situación. Los psicólogos han tenido grandes ventajas: hay abundante oferta profesional, tienden a tener presencia más estable en centros de salud que los médicos en búsqueda de promoción y no son tan costosos como los psiquiatras. No obstante, estos últimos ofrecieron resistencia al cambio, inquietos porque los psicólogos diesen recetas para fármacos o que no detectasen enfermedades físicas concomitantes (p. 238). Entiendo que esto se ha resuelto en la medida que se deriva a los pacientes con depresión más severa a cuidado psiquiátrico (el 7% de pacientes mencionado anteriormente).

Este caso chileno ofrece mucha esperanza para el mundo de habla hispana y muestra cómo Chile lleva la delantera en muchos temas de políticas públicas, sin limitarse al ejemplo de sus fondos de pensiones y su gestión exitosa de las rentas generadas por el cobre. Sin duda han hecho mucho más desde el “neoliberalismo” que les atribuyen a sus políticas públicas que muchos gobiernos de corte populista –los cuales no sólo están sin atender enfermedades mentales, sino seguramente las generan con su desastrosa política económica y la ausencia de servicios públicos, como ocurre bajo el chavismo y el peronismo). Otros gobiernos más o menos indolentes en el tema deberían aplicarse al cuento, como los mencionados Colombia y México.

CARLOS GOEDDER
carlosurgente@yahoo.es
@carlosgoedder